요양병원 행위별 수가 청구 시 유의사항
안녕하세요.
메디슨 인사이트를 통해 요양기관 운영에 필요한 정보를 전해드리는 메디슨 가이드입니다 :)
보건복지부 현지조사에서 행위별 수가 산정 과정에서의 부주의한 청구가 다수 적발되어 과징금 처분까지 이어지는 사례가 발생하고 있어 각별한 주의가 요구됩니다.
(출처: 의료&복지뉴스)
일당정액수가 vs 행위별 수가
요양병원 입원환자 대부분은 기본적으로 일당정액수가가 적용되지만, 특정 기간에는 예외적으로 행위별 수가 청구가 가능합니다.
✔︎ 6일 이내에 퇴원한 환자
✔︎ 패혈증 치료기간
✔︎ 체내출혈 치료기간
✔︎ 중환자실 입원기간
✔︎ 격리실 입원기간
✔︎ 외과적 수술 및 수술에 따른 치료기간
이러한 경우에는 각 행위에 대해 개별적으로 수가를 청구할 수 있지만, 의무기록과 청구 내용의 불일치는 즉시 부당청구로 간주될 수 있습니다.
실제 적발 사례
지방의 A 요양병원은 폐렴, 패혈증 환자에게 약제 투여와 드레싱 등의 처치를 실시하고 행위별 수가로 청구했으나 일부 의무기록이 누락된 상태로 청구가 이루어졌고 실제보다 과도한 청구가 의심되어 보건복지부로부터 약 1억 원 규모의 과징금 처분을 받았습니다.
사례 1: 욕창 드레싱 청구 패혈증 환자의 욕창을 3부위에 드레싱했다고 청구했지만, 실제 의무기록에는 1부위만 기록되어 있었습니다. 의무기록에 근거하지 않은 청구는 과도한 수가 청구로 간주되어 부당청구로 처리될 수 있습니다. 진료 행위는 반드시 의무기록에 남겨야 하며, 기록 없는 청구는 허위 청구로 간주됩니다. |
사례 2: 기관절개 부위 드레싱 & 흡입배액 처치 중복 청구 기관절개 부위에 대해 드레싱과 흡입배액 처치를 동시에 시행했지만, 관련 수가 기준에 따르면 이 두 행위는 같은 부위일 경우 중복 산정이 불가합니다. 그럼에도 불구하고 드레싱료와 배액 처치료를 모두 청구한 것이 적발되었습니다. 같은 부위에 대해 드레싱과 흡입배농 처치를 같은 날 시행한 경우, 흡입배액 처치료만 산정 가능하며 드레싱료는 산정할 수 없습니다. |
이러한 사례들은 수가 산정 기준에 대한 미숙지와 의무기록 미흡으로 인해 부당청구로 간주되었고, 보건복지부의 현지조사에서 적발되어 과징금 처분까지 이어졌습니다.
따라서 실무 현장에서는 의무기록과 청구 내역의 일치 여부, 그리고 중복 산정이 가능한지를 꼼꼼히 확인해야 합니다.
"요양병원은 일당정액이니까 적지 않아도 괜찮겠지"라는 안일한 인식은 행위별 수가 청구가 개입되는 순간부터 큰 리스크로 작용할 수 있습니다.
의료 서비스의 질뿐만 아니라 진료기록과 청구 내역의 일치성 확보는 의료기관 운영에 있어 매우 중요한 부분입니다.
감사합니다.