안녕하세요.

메디슨 인사이트를 통해 요양기관 운영에 필요한 정보를 전해드리는 메디슨 가이드입니다 :)

국민건강보험공단이 2025년 12월 30일 발표한 '2024년도 건강보험환자 진료비 실태조사'에 따르면 지난해 건강 보험 보장률은 64.9%로 전년과 동일한 수준을 기록했습니다.

총 진료비는 약 138조 6000억 원으로 집계됐으며, 이 중 보험자 부담금은 90조 원, 법정 본인부담금은 26조 8000억 원, 비급여 진료비는 21조 8000억 원으로 추정됩니다.

법정 본인부담률은 전년 대비 소폭 낮아졌지만, 비급여 진료비 증가가 이를 상쇄하면서 전체 보장률은 사실상 정체된 모습입니다.

행정 비용이나 급여화 필요성이 낮은 항목을 제외해 산출한 보장률 역시 66.6%로, 전년 대비 소폭 하락했습니다.

비급여 진료비 증가, 국민 부담은 확대

눈에 띄는 변화는 비급여 진료비의 지속적인 증가입니다.

2024년 비급여 진료비는 전년 대비 8.1% 증가하며 4년 연속 상승세를 이어갔고, 전체 의료비 중 비급여 본인부담률도 15.8%로 높아졌습니다.

이는 2019년 이후 가장 높은 수준입니다.

기관별로는 상급종합병원·종합병원·병원·의원의 보장률은 소폭 상승했지만, 요양병원과 약국의 보장률은 하락했습니다. 특히 암 질환을 중심으로 비급여 항목이 늘어난 점이 영향을 준 것으로 분석됩니다.

비급여 시장 확대는 건강보험 재정 투입 효과를 악화시키고, 실제 환자 체감 부담을 키우는 구조적 요인으로 지적되고 있습니다.

중증·고액 질환 보장률 하락, 정책적 과제 남아

전체 보장률이 정체된 가운데, 중증·고액 질환의 보장률은 오히려 소폭 하락했습니다.

1인당 중증·고액 진료비 상위 30위 질환 보장률은 80.2%, 암·심뇌혈관·희귀난치 질환 등 4대 중증질환 보장률은 81%로 전년 대비 모두 낮아졌습니다.

이는 치료 기간이 길고 비용 부담이 큰 환자일수록 비급여 진료비 증가의 영향을 더 크게 받고 있음을 보여줍니다. 전문가들은 필수의료 중심의 건강보험 보장성을 강화하는 한편, 비급여 관리 체계에 대한 제도적 보완이 필요하다고 지적하고 있습니다.

이번 조사 결과는 건강보험 보장률이 수치상 유지되고 있음에도 불구하고 실제 의료 현장과 환자가 체감하는 부담은 여전히 커지고 있음을 보여줍니다.

특히 비급여 진료비 비중 확대와 중증·고액 질환 보장률 하락은 환자 부담 증가뿐 아니라 요양기관 운영 측면에서도 구조적인 변화를 요구하는 신호로 해석될 수 있습니다.

향후 보장성 정책은 단순한 급여 확대를 넘어 비급여 관리와 필수의료 중심의 재편이 함께 논의될 가능성이 높습니다. 이러한 환경 변화 속에서 요양기관 역시 진료비 구조와 급여·비급여 비중, 공단 청구 흐름을 보다 면밀하게 관리할 필요성이 커지고 있습니다.

물론 비급여 진료 자체가 요양기관 운영에 반드시 부정적인 요소라고 보기는 어렵습니다.

다만 중증·고액 질환을 중심으로 비급여 부담이 확대되는 현재의 구조는 장기적으로 정책 변화와 환자 수요 변화에 영향을 미칠 수 있다는 점에서 주의 깊은 관찰이 필요합니다.

메디슨은 앞으로도 건강보험 정책과 진료비 구조 변화가 요양기관 운영에 어떤 영향을 미치는지, 현장에서 참고할 수 있는 정보를 지속적으로 전해드리겠습니다.

감사합니다.

메디슨 올림